Субарахноиден кръвоизлив, кървене в пространството между двете най-вътрешни защитни покрития, заобикалящи мозъка, пиа матер и арахноидната матка. Субарахноидален кръвоизлив най-често се появява в резултат на значителна травма на главата и обикновено се наблюдава при установяване на фрактури на черепа или наранявания на самия мозък. Някои власти предпочитат да класифицират травматичните субарахноидни кръвоизливи като отделно разстройство от тези, които възникват спонтанно в резултат на разрушена аневризма или друга вътрешна патология. Клинично двата вида субарахноидален кръвоизлив може да бъде трудно да се премахнат при липса на ясни индикации за травма. Субарахноидният кръвоизлив обикновено е симптоматичен, като главоболие и промяна в съзнанието са чести. След като бъде идентифициран, субарахноидният кръвоизлив изисква незабавна медицинска помощ и е необходима бърза намеса, за да се подобри шансът за положителен резултат.
Анатомия на черепа и мозъка
Мозъкът е защитен вътре в черепа от три отделни слоя тъкан (менинги). Най-вътрешният слой, pia mater, е тънка и деликатна мембрана, която лежи на повърхността на мозъка. Вторият слой, арахноидната матка, покрива мозъка и пиа матер, но не следва контура на инволюциите на мозъка. Най-външният слой, твърдата материя, осигурява по-дебел и по-твърд слой защита.
Тези слоеве определят три потенциални пространства за събиране на кръв: епидурално пространство, между черепа и дура; субдуралното пространство между здравия и арахноидния слой; и субарахноидното пространство, между арахноидния и пиачния слой. Всеки има свои потенциални източници на кръвоизлив. Пиа материята е прекалено плътно прилепнала към мозъка и е твърде крехка, за да действа като бариера за кръвта, и следователно между пията и мозъка няма потенциално пространство за образуване на кръвоизлив. Субарахноидният кръвоизлив е просто определен като присъствие на кръв в субарахноидното пространство.
Механизъм на нараняване
Субарахноидното пространство е предразположено към събиране на кръв винаги, когато има увреждане на някой от мозъчните кръвоносни съдове, които пътуват под арахноидния слой, в непосредствена близост до повърхността на мозъка. Субарахноидните кръвоизливи често възникват спонтанно. В тези случаи приблизително 85% от кръвоизливите са резултат от разрушена церебрална аневризма. Други причини за спонтанен субарахноиден кръвоизлив включват артериовенозни малформации, антикоагулационна терапия и употреба на някои незаконни наркотици като кокаин.
Травматичният субарахноиден кръвоизлив най-често е резултат от значителна механична сила, приложена към черепа. Придружаващите фрактури на черепа са чести, както и други видове кървене като епидурални и интрацеребрални хематоми.
Знаци и симптоми
При установяване на спонтанен субарахноидален кръвоизлив, отличителният симптом е известен като „главоболие при гръмотевичен удар“. Това главоболие се появява доста внезапно и е тежко. Често се описва от пациентите като чувство, че някой ги удря по главата с тъп предмет. Внезапният характер и тежестта на това главоболие са ясно изразени и винаги трябва да налагат разглеждане на субарахноидален кръвоизлив като причина. Други възможни симптоми включват гадене, припадъци, вазоспазъм и загуба на съзнание.
Когато субарахноидният кръвоизлив е вторичен при травма на главата, обикновено има съзвездие от симптоми, подобни на тези, наблюдавани при всички сериозни наранявания на главата, включително объркване или загуба на съзнание, загуба на памет, замаяност или неустойчивост, липса на координация, гадене и / или повръщане или сънливост. Ако пациентът е достатъчно ясен, за да опише симптомите, той обикновено описва изключително силно главоболие. Докато субарахноидният кръвоизлив може да не е пряко отговорен за неврологични дефицити като изтръпване или слабост от едната страна на тялото, тези признаци могат да присъстват в резултат на едновременно нараняване на мозъка.
Клинична оценка и диагностични тестове
Когато се подозира травма на главата или не може да бъде изключена, първо реагиращите лекари и лекарите в спешното отделение оценяват ключови фактори като възможността за травма на шийния гръбначен стълб, нивото на съзнание на жертвата, наличието на неврологични отклонения и възможността за фрактури на черепа. Всеки от тези фактори може да показва необходимостта от допълнителна диагностика, включително тези за тестване за субарахноиден кръвоизлив.
Наличието на субарахноиден кръвоизлив обикновено се потвърждава с компютърна томография (КТ) сканиране на главата. Може да се използва и магнитен резонанс (MRI) на мозъка. Въпреки че ЯМР може да предостави повече информация относно увреждането на мозъка, той е по-скъп, изисква повече време и не е наличен във всяко медицинско заведение. Следователно първоначалната диагноза обикновено се прави с компютърна томография. Ако клиничното подозрение е достатъчно високо, но КТ на главата е нормално, може да се извърши лумбална пункция като алтернативен метод за установяване на диагнозата. Ако има субарахноиден кръвоизлив, цереброспиналната течност, която се получава през гръбначния кран, почти винаги ще има данни за кръв или кръвни продукти. В случай на спонтанни субарахноидни кръвоизливи най-полезният тест за установяване на източника на кървенето е церебрална ангиограма - интравенозна, базирана на катетър процедура.
управление
В случаите на спонтанен кръвоизлив могат да се прилагат лекарства за намаляване на кръвното налягане и по този начин вътречерепното налягане. Разрушените аневризми се запечатват с хирургически клипове или поставяне на хирургични бобини.
При поставянето на травма вероятно е известна причината (директна сила към черепа). В тези случаи обикновено има едновременни наранявания, които се нуждаят от внимание, като фрактура на черепа. Необходима е неврохирургична консултация за определяне на следващите стъпки в управлението, които могат да включват процедура на базата на катетър, операция или поставяне на устройство за наблюдение на налягането вътре в черепа, както и поддържащи лекарства.
Независимо от първоначалната причина, кръвта в субарахноидното пространство може да доведе до спазъм на околните артерии, увеличавайки шансовете за по-нататъшно увреждане на мозъка. Лекарствата могат да се използват за предотвратяване на това явление, а по-нататъшните диагностични тестове могат да помогнат за наблюдение на церебралната васкулатура. Хидроцефалията, причинена от натрупването на течност, може да бъде облекчена чрез поставяне на дренажи.
